ENG

მაღალკვალიფიციური ექიმ-პედიატრის მომსახურება

24 საათიანი უფასო სატელეფონო კონსულტაცია

სათაური: საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია ბავშვებში


დეფინიცია
საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია არის ფილტვის პარენქიმის მწვავე ინფექცია, რომელიც ვითარდება უპირატესად პრაქტიკულად ჯანმრთელ ბავშვებში და ინფექციის შეძენა ხდება „საზოგადოებაში“. ამით ის განსხვავდება ჰოსპიტალში შეძენილი (ნოზოკომიალური) პნევმონიისგან. 

ეპიდემიოლოგია
პნევმონია უფრო ხშირია 5 წლამდე ასაკის ბავშვებში, ვიდრე უფრო მოზრდილებში და მოზარდებში. რისკ ფაქტორებია მჭირო გარემოში ცხოვრება, სკოლის ასაკის დედმამიშვილის ყოლა, ფონური კარდიოვასკულარული და სხვა დაავადებების არსებობა. 

ეტიოლოგია
პნევმონიის გამოწვევა მრავალ მიკროორგანიზმს შეუძლია. გამომწვევი აგენტის სახე დამოკიდებულია ბავშვის ასაკზე და იმ გარემოზე, პირობებზე, სადაც ვითრდება ინფექცია. ბავშვებში 5 წლის ასაკამდე უხშრესი გამომწვევებია ვირუსები, თუმცა ამ ასაკობრივ ჯგუფში მნიშვნელოვანია ბაქ. გამომწვევებიც: S. pneumoniae, S. Aureus და S. pyogenes. 
პრაქტიკულად ჯანმრთელ 5 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში ყველაზე ხშირი გამომწვევებია S. pneumoniae, M. Pneumoniae და Chlamydophila pneumoniae. 
ასევე, ზოგჯერ, საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის მიზეზი ბავშვთა ყველა ასაკობრივ ჯგუფში შეიძლება იყოს მეტიცილინ - რეზისტენტული S. aureus (CA-MRSA), რომელთანაც შეიძლება იყოს დაკავშირებული ნეკროზული პნევმონიის განვითარება.  S. pneumoniae არის ნეკროზული პნევმონიის შემდეგი ხშირი გამომწვევი. 
ასპირაციული პნევმონიის ძირითდი გამომწვევია ანაერობული ორალური ფლორა.
ნოზოკომიალურ პნევმონიას იწვევს გრამ უარყოფითი ბაცილები ან Staphylococcus aureus.

პნევმონიის კლინიკა და დიაგნოსტიკა
პნევმონიის დიაგნოსტიკა ემყარება ანამნეზური მონაცემების, კლინიკური ნიშნებისა და სიმპტომების, გასინჯვის მონაცემების, საჭიროების მიხედვით რენტგენოლოგიური და ლაბ მონაცემების ერთობლიობას და არა ცალკე აღებულ ერთ რომელიმე მათგანს. 

პნევმონიის კლინიკური ნიშნები და სიმპტომები
პნევმონიის კლინიკა დამოკიდებულია გამომწვევ აგენტზე, მასპინძლის ორგანიზმზე და დაავადების სიმძიმეზე. ნიშნები და სიმპტომები არასპეციფიკურია. ბავშვებში პნევმონიის ერთი პათოგნომური სიმპტომი და ნიშანი არ არსებობს. შეიძლება პნევმონიის კლინიკა არ იყოს აშკარა, განსაკუთრებით ახალშობილებში და მცირე ასაკის ბავშვებში. 
პნევმონიის ტიპიური კლინიკა მოიცავს ძირითადად შემდეგს: ცხელება, ხველა, ტაქიპნოე, ჰიპოქსემია, სუნთქვაში დამხმარე მუსკულატურის მონაწილეობა, შესაბამისი აუსკულტაციური და პერკუტორული მონაცემები.
ცხელებისა და ხველის კომბინაცია პნევმონიის დამახასიათებელი ნიშნებია. სხვა რესპირაციული სიმპტომები (მაგ.: ტაქიპნოე) შეიძლება წინ უსწრებდეს ხველის განვითარებას. საწყისი სიმპტომი ხველა არ არის, რადგან ალვეოლები ხველის მცირე რაოდენობის რეცეპტორებს შეიცავენ. ხველა იწყება, როდესაც ინფექციის პროდუქტები აღიზიანებს ხველის რეცეპტორებს სასუნთქ გზებში. თუ ხანგრძლივი ცხელება, ხველა და რესპირაციული სიმპტომები აღინიშნება, პნევმონიის არსებობის დიდი ალბათობაა. ნეონატებში  და მცირე ასაკის ბავშვებში შეიძლება გამოვლინდეს კვების გაძნელება, მოუსვენრობა, გაღიზიანება.
 5 – 10 წლის ასაკში შეიძლება გამოვლინდეს ცხელება და ლეიკოციტოზი. უფრო მოზრდილები შეიძლება უჩიოდნენ გულმკერდის პლევრალურ ტკივილს (ტკივილი დაკავშირებულია სუნთქვასთან). იშვიათად ინიციალური სიმპტომი არის აბდომინალგია (ქვედა წილების ანთება) ან კეფის რიგიდობა (ზედა წილებიდან გადაცემული ტკივილი). \"Walking pneumonia\" არის ტერმინი, რომელიც ზოგჯერ გამოიყენება ისეთი შემთხვევის აღსაწერად, როცა პნევმონიის დროს დამახასიათებელი რესპირაციული სიმპტომები პაციენტის ნორმალურ აქტივობაზე, რეჟიმზე არ მოქმედებს. 
ცხელება პნევმონიის ტიპიური სიმპტომია, თუმცა არასპეციფიკური და ცვალებადი. მცირე ასაკის ბავშვებში შეიძლება გამოვლინდეს აფებრილური პნევმონია, დაკავშირებული Chlamydia trachomatis ან სხვა პათოგენებთან. 
ცხელება შეიძლება იყოს პნევმონიის ერთადერთი სიმპტომიც (ცხელება ლოკალური სიმპტომების გარეშე).  
ტაქიპნოე პნევმონიის ყველაზე მგრძნობიარე და სპეციფიკური ნიშანია ბავშვებში. ტაქიპნოე 1 წლამდე ასაკში (>70) დაკავშირებულია ჰიპოქსემიასთან. ტაქიპნოე არ არის დამხმარე სიმპტომი ავადობის დასაწყისში (<3 დღე). 
ასაკთან დაკავშირებული ტაქიპნოეს მაჩვენებლები ჯანმო -ს მონაცემებით:
● <2 თვე: >60 წთ.
●2 -12 თვ: > 50 წთ..
●1 -5 წ: >40 წთ.
●≥5 წ.: >20 წთ.
სუნთქვა ითვლება 1 სრული წუთის განმავლობაში. ბავშვებში პნევმონიის გარეშე ტემპერატურის მომატება ყოველი 1 გრადუსი ცელსიუსით ზრდის სუნთქვის სიხშირეს წუთში 10_ით. არ არის გამოკვლეული ცხელების ეფექტი სუნთქვის სიხშირეზე პნევმონიის მქონე ბავშვებში. 
რესპირატორული დისტრესი მოიცავს შემდეგს: ტაქიპნოე, ჰიპოქსემია (ჟანგბადის პერიფერიული სატურაცია ოთახის ჰაერზე<90%) , სუნაქვაში დამხმარე მუსკულატურის მონაწილეობა, აპნოე, შეცვლილი მენტალური სტატუსი. 
ჟანგბადის სატურაცია უნდა განესაზღვროს ყველა ბავშვს, რომელთაც აღენიშნებათ სუნთქვის გაძნელება, განსაკუთრებით თუ შემცირებულია აქტივობა ან აგზნებულია. ბავშვებში ჰიპოქსემიის დროს შეიძლება არ იყოს გამოხატული ციანოზი. ციანოზი მძიმე დაავადების ნიშანია.  რესპირატორული დისტრესის ნიშნები უფრო სპეციფიურია პნევმონიისთვის, ვიდრე ცხელება ან ხველა. 

ფილტვის აუსკულტაციით დამახასიათებელი ცვლილებები პნევმონის დროს არის შემდეგი: კრეპიტაცია, ფილტვის პარენქიმის კონსოლიდაციაზე მიუთითებს: სუნთქვითი ხმიაობის შემცირება, ბრონქული, სუნთქვა, ეგოფონია, ბრონქოფინია და სხვ. პერკუსიით დამახასიათებელია მოყრუება. 
ვიზინგი დამახასიათებელია ვირუსული ან ატიპური ბაქტერიული პნევმონიის დროს. პლევრალურ ეფუზიაზე მიუთითებს მკერდის ტკივილი, პერკუსიით მოყრუება, პლევრის ხახუნი. 

ანამნეზური და გასინჯვის მონაცემებით ხდება პნევმონიის სიმძიმის შეფასება, რომელიც მნიშვნელოვანია ლაბ. და რადიოლოგიური კველევების საჭიროების, ჰოსპიტალისაციის საკითხის გადასაწყვეტად და მკურნალობის შესარჩევად.

ანამნეზის, გასინჯვის და ზოგჯერ რადიოლოგიური მონაცემების საფუძველზე შეიძლება ვივარაუდოთ, თუ პნევმონიის რომელ გამომწვევთან გვაქვს საქმე (ბაქტერიული, ატიპიური ბაქ. თუ ვირუსული). 

 დაახლოები 50% შემთხვევაში პნევმონია შერეულია -  ბაქტერიულ/ვირუსული.  
●კლასიკურად ბაქტერიული („ტიპიური“) პნევმონია დაკავშირებულია Streptococcus pneumoniae -თან და უფრო ნაკლებად Staphylococcus aureus და  A ჯგუფის სტრეპტოკოკთან. ის ვლინდება ზედა სასუნთქი გზების ინფექციის დაწყებიდან რამდენიმე დღეში. რესპირაციული დისტრესი არის საშ. სიმძიმიდან მძიმემდე. აუსკულტაციური მონაცემები ცოტაა, ლოკალურია, შემოიფარგლება დაზიანებული ანატომიური უბნით. ინტოქსიკაციის მოვლენები და ლოკალურად გულმკერდის ტკივილი უფრო მეტად დამახასიათებელია ბაქტერიული პნევმონიისთვის და იშვიათია არაბაქტერიული პნევმონიის დროს. 

პნევმოკოკური პნევმონია ყველაზე ტიპიური ბაქ. პნევმონიაა ბავშვების ყველა ასაკობრივ ჯგუფში. ყველაზე ხშირი სიმპტომები და ნიშნებია: 
•ცხელება - 90 %
•ხველა - 70%, პროდუქტიული ხველა - 10%. 
•ტაქიპნოე - 50% 
•სისუსტე/ლეთარგია  - 45%
•ღებინება - 43%
•ჰიპოქსემია (<95%) - 50%
•სუნთქვითი ხმიანობის შემცირება  - 55%
•კრეპიტაცია  - 40%
●ატიპურ ბაქ. პნევმონიას იწვევს Mycoplasma pneumoniae ან Chlamydophila (Chlamydia) pneumonia. ჩვეულებრივ, ვლინდება უეცრად -  ცხელება, სისუსტე, მიალგია, თავის ტკივილი, ფოტოფობია, ყელის ტკივილი, თანდათან უარესდება არაპროდუქტიული ხველა, სხვა კლინიკური ნიშნების უკუგანვითარდების პარალელურად. ხმის ჩახლეჩა ვლინდება ორივე აგენტით გამოწველი ინფექციის შემთხვევაში. უფრო ხშირად C. pneumoniae ინფექციის დროს. ატიპური ბაქ. პნევმონიის დროს ვიზინგი ტიპიურია. 
M. pneumoniae - თან შეიძლება დაკავშირებული იყოს სხვადასხვა ექსტრაპულმონური გამოვლინებები. დერმატოლოგიური გამოვლინებები: უმნიშვნელო ერითემატული მაკულო-პაპლური გამონაყარი ან ურტიკარია ან სტივენ - ჯონსონის სინდრომი. სხვა ექსტრაპულმონური გამოვლინებებია: ჰემოლიზური ანემია, პოლიართრიტი, პანკრეატიტი, ჰეპატიტი, პერიკარდიტი, მიოკარდიტი, ნევროლოგიური გართულებები. 
1 წლამდე ასაკში შეიძლება განვითარდეს „აფებრილური პნევმონია“ (\"afebrile pneumonia of infancy\"). ეს სინდრომი ძირითადად გვხვდება 2 კვირიდან 3-4 თვემდე ასაკში. კლასიკური გამომწვევია C. trachomatis, ზოგჯერ, სხვა აგენტებსაც აქვთ ეტიოლოგიური როლი: ციტომეგალოვირუსი, M. hominis, და Ureaplasma urealyticum. კლინიკურად ვლინდება რინორეით და ტაქიპნოეთი, რომელსაც მოჰყვება სტაკატო ტიპის ხველა. აუსკულტაციურად ვლინდება დიფუზური ინსპირაციული ხიხინი. შეიძლება გამოვლინდეს კონიუნქტივიტი, ან კონიუნქტივიტის ანამნეზი.
 ●ვირუსული პნევმონია  იწყება თანდათან, წინ უსწრებს ზედა სასანთქი გზების ინფექციის სიმპტომები. ინტოქსიკაცია არ არის გამოხატული. აუსკულტაციური მონაცემები, ჩვეულებრივ, დიფუზური და ბილატერალურია. ვიზინგი ხშირია  ვირუსული, ვიდრე ბაქ. პნევმონიის დროს. 
პნევმონიის ზოგი გამომწვევი ვირუსი ასოცირებულია  კანის მხრივ დამახასიათებელ ცვლილებებთან. ეს ვირუსებია: წითელა, ჩუტყვავილა, მარტივი ჰერპეს ვირუსი. 


გულმკერდის რენტგენოგრაფია ბავშვებში რუტინულად არ გამოიყენება საზოგადოებაში შეძენილ პნევმონიაზე ეჭვის დროს მსუბუქი, გაურთულებელი ინფექციის შემთხვევაში, თუ მკურნალობა შესაძლებელია ბინაზე. 
ბავშვებში კლინიკურად სარწმუნო პნევმონიის დროს რადიოლოგიური კვლევის ჩვენებებია:
_ მძიმე დაავადება  
_ დიაგნოზის დადასტურება, როცა კლინიკური მაჩვენებლებით დიაგნოზი ვერ ისმება.
_ ჰოსპიტალიზაცია (პარენქიმული ინფილტრაციის არსებობის, ზომის, ხასიათის დოკუმენტირებისთვის და პოტენციური გართულებების შეფასებისთვის)
_ რესპირატორული დისტრესის ალტერნატიული მიზეზის გამორიცხვა (მაგ: უცხო სხეულის ასპირაცია, გულის უკმარისობა), განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ გულ-სისხლძარღვთა ან სხვა ფონური დაავადება. 
_ გართულებების შეფასება, განსაკუთრებით ბავშვებში, რომელთა პნევმონია გახანგრძლივდა, არ პასუხობს ანტიმიკრობულ თერაპიას. 
_ მცირე ასაკის ბავშვებში (3 – 6 თვე)  პნევმონიის გამორიცხვა, თუ ცხელება >39C და აღინიშნება  ლეიკოციტოზი (ლეიკოც. >= 20.000/მიკროლ) და უფრო მოზრდილ ბავშვებში (<10წ.)  ცხელებით >38C, ხველით და ლეიკოციტოზით (>= 15.000/მიკროლ).

შენიშვნები რადიოლოგიასთან დაკავშირებით პნევმონიის დროს:
_ რადიოლოგიური ცვლილებები ეტიოლოგიური დიაგნოზის სუსტი ინდიკატორია, ის გამოყენებული უნდა იქნას სხვა კლინიკურ მონაცემებთან ერთად თერაპიული გადაწყვეტილების გამოტანის დროს. 
_ რადიოლოგიური ცვლილებები შეიძლება ჩამორჩეს კლინიკურ ცვლილებებს.
_ ჰიპოვოლემიურ პაციენტებს შესაძლებელია ჰქონდეთ ნორმალური რადიოგრაფიული მონაცემები მოცულობის შევსებამდე.
_ რადიოლოგიურ ინტერპრეტაციაზე შეიძლება გავლენა იქონიოს კლინიკური სურათის ინფორმაციის ცოდნამ
_ ამბულატორიულ პაციენტში გულმკერდის რენტგენოგრამის გადაღება გავლენას არ ახდენს გამოსავალზე. 

ლაბორატორიული კვლევები რუტინულად არ არის რეკომენდებული საზ. შეძენილი მსუბუქი, გაურთულებელი პნევმონიის შემთხვევაში, თუ მკურნალობა ხდება ბინაზე.

ლაბ. კვლევები რეკომენდებულია ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში. ყველა ჰოსპიტალიზებულ პაციენტში რეკომენდებულია განისაზღვროს ეტიოლოგიური დიაგნოზი. რეკომენდებულია ყველა ასეთ პაციენტში ჩატარდეს სისხლის საერთო ანალიზი და სისხლის კულტურა. თუ შესაძლებელია ნახველის მიღება, საჭიროა მასალის გრამის წესით დამუშავება და კულტურის შესწავლა. სხვა მასალის მიკრობიოლოგიური კვლევა განისაზღვრება კლინიკური მიმდინარეობის და საჭიროების მიხედვით.
სისხლის ს/ანალიზი და მწ. ფაზის ცილების კვლევა გამოიყენება ვირუსული და ბაქ. ეტიოლოგიის გასარკვევად. მაგრამ არ გამოიყენება, როგორც ერთადერთი კრიტერიუმი ანტიბაქტერიული თერაპიის დაწყებისათვის. შრატის ელქტროლიტები გამოიყენება დეჰიდრატაციის ხარისხის შეფასებისთვის და ჰიპონატრემიის დასადგენად. (რომელიც პნევმონიის გართულება შეიძლება იყოს და  მიუთითებდეს სინდრომზე, რომელიც ხასიათდება ანტიდიურეზული ჰორმონის არასრულფასოვანი სეკრეციით (SIADH). 

 _ WBC <15.000 /მიკროლ მიუთითებს არაბაქტერიულ გენეზზე, გამონაკლისია მძიმე პაციენტები, რომლებსაც შეიძლება გამოუვლინდეთ ნეიტროპენია და ახალგაზრდა ფორმების სიჭარბე.
_ WBC  >15,000/მიკროლ  მიუთითებს პიოგენურ ბაქტერიულ ინფექციაზე. თუმცა ბავშვებში M. pneumoniae, გრიპის ან ადენოვირუსით გამოწვეული პნევმნონიის დროს ასევე შეიძლება იყოს WBC >15,000/მიკროლ.
_ პერიფერიული ეოზინოფილია შეიძლება აღინიშნოს 1 წლამდე ასაკში აფებრილურ პნევმონიის დროს, რომელიც ტიპიურად გამოწვეულია C. trachomatis. 

_ მწ. ფაზის ცილები – ედს, CRP და შრატის პროკალციტონინი რუტინულად არ გამოიყენება სრულად იმუნიზებულ ამბულატორიულ პაციენტებში საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის დროს. პაციენტებს, რომელთაც სჭირდებათ ჰოსპიტალიზაცია შეიძლება ეს კვლევები საჭირო გახდეს კლინიკური მენეჯმენტისთვის. 
CRP შეიძლება იყოს დამხმარე ბაქ. და ვირუსული ინფექციების დიფ. დიაგნოსტიკისთვის. მისი მაჩვენებელი >35 - 60 mg/L (3.5 - 6 mg/dL) სავარაუდოს ხდის პნევმონიის ბაქტერიულ გენეზს. შრატის პროკალციტონინის მომატება ისეთივე სენსიტიურია, როგორც CRP  – ის მომატება, მაგრამ უფრო სპეციფიკურია პროკალციტონინის მატება. 

დიფერენციალური დიაგნოზი: 
ბავშვებში ცხლების, ტაქიპნოეს, ხველის და გულმკერდის რენტგენოგრამაზე ინფილტრატის (ინფილტრატების) არსებობა მაღალი ალბათობით მიუთითებს პნევმონიის დიაგნოზზე, მაგრამ თუ მკურნალობაზე არ არის დადებითი პასუხი ან დაავადებას აქვს არატიპიური მიმდინარეობა, საჭიროა ალტერნატიული დიაგნოზის და სხვა თანმდევი მდგომარეობების განხილვა.  
უცხო სხეულის ასპირაცია განხილულ უნდა იქნას მცირე ასაკის ბავშვებში. მაშინაც კი, თუ ასპირაციის ფაქტს ანამნეზში არ აღწერენ. ტაქიპნოეს სხვა მიზეზები 1 წლამდე ასაკში და მცირე ასაკის ბავშვებში არის:
_ ბრონქიოლიტი
_ გულის უკმარისობა
_სეფსისი
_ მეტაბოლური აციდოზი.  
ამ მდგომარეობების პნევმონიისგან დიფერენცირება ჩვეულებრივ ხდება ანამნეზის, გასინჯვის და ლაბ. მონაცემების საფუძველზე.  
ლემაიერის სინდრომი (Lemierre syndrome  - საუღლე ვენის ჩირქოვანი თრომბოფლებითი) მნიშვნელოვანია განიხილონ მოზარდებში, რომელთა დაავადება დაიწყო ფარინგიტით. ამ სინდრომის დროს კაროტიდული სისხლძარღვების ინფიცირების (ტიპიურად Fusobacterium spp)  შემდეგ ვითარდება ბაქტერიემია და ინფექციის მეტასტაზირება ფილტვებსა და მედიასტინუმში.  
საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის ცრუ დიაგნოსტიკა შეიძლება მოხდეს მცირე ასაკის ბავშვებში, რომელთაც აქვთ ასთმა და  რესპირაციული ვირუსული ინფექცია. ასეთ შემთხვევაში ბავშვებს აქვთ რესპირაციული დისტრესი და ჰიპოქსემია. 
იშვიათად, დიფ. დიაგნოსტიკა საჭიროა შემდეგ დაავადებებთნ: პროტეინოზი, ეოზინოფილური პნევმონია, მწ. ინტერსტიციული პნევმონიტი (ჰამან - რიჩის სინდრომი), კრიპტოგენური ორგანიზებული პნევმონია.

პნევმონიის გართულებები 
ბაქტერიულ პნევმონიას უფრო მეტად ახასიათებს გართულებები, ვიდრე ატიპურ ბაქ. და ვირუსულ პნევმონიებს. ეს გართულებებია: პლევრალური ეფუზია, ემპიემა, პნევმოცელე, ნეკროზული პნევმონია, ფილტვის აბსცესი, ჰიპონატრემია. (ჰიპონატრემია (Na ≤135 meq/L) ვითრდება საზ. შეძენილი პნევმონიის მქონე ბავშვების დაახლოებით 45%-ში და საზ. შეძენილი პნევმონიით ჰოსპიტალიზებული ბავშვების 1/3-ში. როგორც წესი უმნიშვნელოა. უხშირესი მიზეზია ანტიდიურეზული ჰორმონის არასაკმარისი სეკრეცია. ჰიპონატრემია ასოცირებულია ხანგრძლივ ჰოსპიტალიზაციასთან, გართულებებთან და სიკვდილობასთან).  
 
ჰოსპიტალიზაციის ჩვენებებს განსაზღვრავს ასაკი, დაავდების სიმძიმე, ფონური მდგომარეობა. ძირითადად, ჰოსპიტალიზაციას საჭიროებენ ბავშვები 3 - 6 თვის ასაკამდე, გარდა იმ შემთხვევებისა, როცა სავარაუდოა ვირუსული ეტილოგია ან Chlamydia trachomatis - ით გამოწვეული პნევმონია, ბავშვი არ არის ჰიპოქსემიური და პაციენტი ასიმპტომურია. 
ჰოსპიტალიზაციას საჭიროებს ყველა ასაკობრივი ჯგუფის ბავშვი, თუ მისი ოჯახი ვერ უზრუნველყოფს სათანადო მოვლასა და მკურნალობას. ჰოპიტალიზაციის სხვა ჩვენებებია: 
●ჰიპოქსემია (ჟანგბადის სატურაცია < 90% ოთახის ჰაერზე) 
●დეჰიდრატაცია ან ორალური ჰიდრატაციის შეუძლებლობა. 1 წლამდე ასაკში კვების შეუძლებლობა. 
●საშუალო სიმძიმის და მძიმე რესპირატორული დისტრესი: 12 თვემდე ასაკში სუნთქვის სიხშირე >70 წუთში, 1 წლის ზემოთ >50 წუთში, რეტრაქცია, ნესტოების ბერვა, სუნთქვის გაძნელება, აპნოე, მკვნესარე სუნთქვა. 
●ინტოქსიკაციის არსებობა
●ფონური მდგომარეობა, რომელმაც შეიძლება განაპირობოს პნევმონიის მიმდინარეობის დამძიმება (მაგ.: გულ- სისხლძარღვთა დაავადება, გენეტიკური სინდრომები, ნეიროკოგნიტური დარღვევები), ან შეიძლება გაუარესდეს პნევმონიის დართვით, მათ შორის ვირუსული პნევმონიის გავლენით (მაგ.: მატაბოლური დარღვევები), ან მკურნალობაზე არასათანადო ეფექტის მოლოდინია (მაგ.: იმუნოდეფიციტური მდგომარეობა). 
●გართულებები (მაგ.: ეფუზია/ემპიემა) 
● შემთხვევა, როცა სავარაუდოა ან დადასტურებულია, რომ საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის გამომწვევია Staphylococcus aureus ან A ჯგუფის streptococcus.
●ბინაზე მკურნალობის უეფექტობა (მდგომარეობის გაუარესება ან უცვლელი მდგომარეობა 48 -72 საათში). 

მკურნალობა
პაციენტები, რომელთა მართვა ხდება ამბულატორიულად საჭიროებენ ემპირიულ თერაპიას. არ არის საჭირო მიკრობიოლოგიური ეტიოლოგიის დადგენა. ემპირიული ანტიბაქტერიული თერაპიის სახეს ძირითდად განსაზღვრავს ბავშვის ასაკი, ასევე გასათვალისწინებელია ეპიდემიოლოგიური და კლინიკური ფაქტორები, რომლებიც შეიძლება  მიუთითებდეს სპეციფიურ ეტიოლოგიურ აგენტზე.   
3 – 6 თვემდე ასაკის ბავშვები, რომლებთანაც სავარაუდოა საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია ან არიან ჰიპოქსემიურები საჭიროებენ ჰოსპიტალიზებას. 1 – 4 თვს ასაკის ბავშვებს, რომელთაც აქვთ აფებრილური პნევმონია (Chlamydia trachomatis) შეიძლება მკურნალობა ჩაუტარდეთ ამბულატორიულად, თუ არ არიან ჰიპოქსემიური და არ აღენიშნებათ ცხელება.
როგორც ზემოთ აღინიშნა, 6 თვიდან 5 წლამდე ასაკში პნევმონია უპირატესად ვირუსულია. თუ სავარაუდოა ვირუსული ეტიოლოგია ანტიბიოტიკოთერაპია არ არის რეკომენდებული. ანტივირუსული პრეპარატები არ არის ეფექტური ვირუსული პნევმონიების დროს, გამონაკლისია გრიპის ვირუსი. ამ შემთხვევაში რეკომენდებულია, რომ ანტივირუსული თერაპია (ოსელტამივირი) დაწყებულ იქნას შესაძლებლობისთანავე დროულად, რომ ავიცილოთ გრიპის ვირუსთან დაკავშირებული გართულებები. 

საზოგადოებაში შეძენილი ბაქტერიული პნევმონიის ემპირიული ანტიბაქტერიული თერაპიისთვის 6 თვიდან 5 წლამდე ასაკში გამოიყენება ანტიბიოტიკები, რომლებიც ფარავს Streptococcus pneumoniae  (Grade 1B). ამბულატორიული მკურნალობისათვის არჩევის პრეპარატია ამოქსიცილინი 90 – 100 მგ/კგ დღეში გაყოფილი 2 ან 3 დოზად. მაქსიმალური დოზაა 4გ. დღეში.
 ბავშვებში პენიცილინზე არაპირველი ტიპის ალერგიული რეაქციის არსებობის შემთხვევაში რეკომენდებულია II ან III გენერაციის ცეფალოსპორინი (მაგ.: ცეფდინირი). პირველი ტიპის ალერგიული  რეაქციის შემთხვევაში  - კლინიდამიცინი ან მაკროლიდი. თუ ლოკალური რეზისტენტობა მაღალია კლინდამიცინზე და მაკროლიდებზე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ლევოფლოქსაცინი ან ლინეზოლიდი. 
თუ მცირე ასაკის ბავშვებში (<1წ) სავარაუდოა ბაქტერიული საზ. შეძენილი პნევმონია და ვერ იღებენ სითხეს ორალურად, რეკომენდებულია ცეფტრიაქსონის ერთჯერადი ინიციალური დოზის  ( 50 – 75 მგ/კგ) შეყვანა ი.ვ. ან ი.მ. და შემდგომ გადასვლა ორალურ ანტიბიოტიკზე. 
5 წლამდე ასაკში უფრო იშვიათია ატიპიური ბაქ. პნევმონია (Mycoplasma pneumoniae და Chlamydophila pneumonia), ვიდრე ტიპიური ბაქ. პნევმონია (S. Pneumoniae). თუმცა ატიპური ბაქ. პნევმონია ამ ასაკობრივ ჯგუფშიც შეიძლება განვითარდეს. მისი არსებობა განიხილება, თუ სტანდარტული ემპირიული თერაპიის (ამოქსიცილინი) დაწყებიდან 48 – 72 საათში არ აღინიშნა გაუმჯობესება (მაგრამ ამავე დროს არ არის პნევმონიის გართულებები). ამ შემთხვევაში მაკროლიდი ემატება დაწყებულ ანტიბიოტიკს ან ეს უკანასკნელი შეიცვლება მაკროლიდით.  

ამბულატორიულ პაციენტებში 5 წლის ასაკის ზემოთ რეკომენდებულია ანტიბაქტერიული თერაპია, რომელიც ფარავს ატიპურ ბაქტერიებს (Grade 2B). კერძოდ - მაკროლიდები. თუმცა, ზოგ რეგიონში მაღალია რეზისტენტობა მაკროლიდების მიმართ. თუ ეს ფაქტი ცნობილია ალტერნატიულია ლევოფლოქსაცინი 6 თვეზე უფროსი ასაკის  ბავშვებში და დოქსიციკლინი 8 წლის ასაკის ზემოთ. 
ბრიტანეთის თორაკალური საზოგადოების (The British Thoracic Society) კლინიკური გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს ინიციალური თერაპიისთვის ამოქსიცილის გამოყენებას ბავშვების ყველა ასაკუბრივ ჯგუფში.      
მაკროლიდებიდან კლარითრომიცინს და აზითრომიცინს აქვს უფრო მოსახერხებელი დოზირება და ნაკლები გვერდითი ეფექტები. ერითრომიცინი არის უფრო იაფი. მაკროლიდები ფარავს ტიპიური ბაქ. პნევმონიის გამომწვევსაც (S. pneumoniae )  50% -ში. 
საზოგადოებაში შეძენილი ასპირაციული პნევმონიის მკურნალობისათვის გამოიყენება ამოქსიცილინ -კლავულანატი. პენიცილინზე ალერგიის შემთხვევაში ალტერნატივაა კლინდამიცინი. ნევროლოგიურ პაციენტებში (მოზარდებში), რომლებიც მიდრეკილნი არიან ასპირაციისადმი ემპირიული თერაპია ხდება მოფლოქსაცინით (400მგ დღეში 1ჯერ).  
ანტიბიოთიკოთერაპიის ხანგრძლივობას განსაზღვრავს ასაკი, დაავადების სიმძიმე, გამომწვევი აგენტის სახე. 
_ გაურთულებელი პნევმონიის დროს ბავშვებში ≥4თვე ანტიბაქტერიული თერაპიის კურსი რუტინული გამომწვევების (S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae) შემთხვევაში  შეადგენს 7 – 10 დღეს. აზითრომიცინის შემთხვევაში თერაპიის ხანგრძლივობა არის 5 დღე.

პაციენტები, რომელთა მართვა ხდება ამბულატორიულად საჭიროებენ განმეორებით გასინჯვას 24 - 48 საათში. გადამოწმება შეიძლება მოდეს ტელეფონით. კლინიკური გაუმჯობესება აღინიშნება 48 – 72 საათში. თუ აღინიშნა გაუარესება განიხილება კვლევების და ჰოსპიტალიზაციის საკითხი. 

თუ ბეტა - ლაქტამური ანტიბიოტიკებით (ამოქსიცილინი ან ცეფალოსპორინი) დაწყებული მკურნალობის ფონზე არ არის გაუარესება, მაგრამ არც გაუმჯობესება აღინიშნება სავარაუდოა, პენიცილინ - რეზისტენტული ფლორა: S. pneumoniae ან  S. Aureus. თუ პენიცილინ - რეზისტენტული S. pneumoniae არის სავარაუდო, საწყისი ანტიბიოტიკოთერაპია იცვლება კლინდამიცინით ან ლინეზოლიდით. ლევოფლოქსაცინი განიხილება, თუ  კლინდამიცინზე აღინიშნება მაღალი რეზისტენტობა პნევმოკოკის მიმართ. თუ სავარაუდოა S. aureus პაციენტი საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას. თუ ინიციალური მკურნალობა დაწყებულია მაკროლიდით და არ არის გაუმჯობესება, ემატება მაღალი დოზით ამოქსიცილინი, ცეფალოსპორინი (ცეფდინირი, ცეფპოდოქსიმი) ან კლინდამიცინი. მეტად რეკომენდებულია ამოქსიცილინი უკეთესი ამტანობის და დაბალი ღირებულების გამო. 
ამოქსიცილინი და ცეფალოსპორინი ფარავს პნევმონიის შედარებით იშვიათ გამომწვევებს მოზრდილი ასაკის ბავშვებში: Haemophilus influenza ტიპი b, არატიპირებული H. influenzae, Moraxella catarrhalis,  A ჯგუფის streptococcus). კლინდამიცინის მიმართ მგრძნობიარეა S. aureus. ბავშვებში, რომელთაც პირველი ტიპის ჰიპერმგრძნობელობა აქვთ პენიცილინზე შეიძლება გამოვიყენოთ ფთორქინოლონი (ლევოფლოქსაცინი, მოფლოქსაცინი). ტეტრაციკლინები (მაგ.: დოქსიციკლინი) და ფთორქინოლონები შეიძლება გამოვიყენოთ, თუ სავარაუდოა მაკროლიდ - რეზისტენტული M. Pneumoniae.

დამხმარე მკურნალობა მოიცავს სითხის ადექვატურ მიღებას, ცხელების და ტკივილის მართვას, 1 წლამდე ასაკში მნიშვნელოვანია ცხვირის გასუფთავება. ხველის საწინააღმდეგო მედიკამენტები არ არის რეკომენდებული, პნევმონიის დროს მათი დადებითი ეფექტი არ არის დადასტურებული.

მკურნალობის შემდგომი მეთვალყურეობა - პნევმონიის შემდეგ გამოჯანმრთელება ხდება თანდათან. პაციენტებს, ყივანახველას შემდგომ გამოჯანმრთელების პერიოდში, შეიძლება აღენიშნოთ ხველის გახანგრძლივება რამდენიმე კვირიდან 4 თვემდე. პრაქტიკულად ჯანმრთელ ბავშვებში ქვედა სასუნთქი ტრაქტის ინფექციასთან ასოცირებული სიმპტომების, უპირატესად ხველის უკუგანვითარება ხდება 1 თვეზე ნაკლები დროის განმავლობაში. თუმცა, იშვიათად შეიძლება გაგრძელდეს 3 – 4 თვემდე ვირუსული პნევმონიის და ყივანახველას შემდეგ. ტიპიური ან ატიპიური ბაქტერიული პნევმონიის შემდგომ გამოჯანმრთელების პერიოდში, შეიძლება აღინიშნოს საშ. სიმძიმის დისპნოე ფიზიკურ დატვირთვასთან დაკავშირებით 2 – 4 თვის განმავლობაში. 

გართულების გარეშე მიმდინარე საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის შემთხვევაში მკურნალობის შემდეგ, დინამიკაში გულმკერდის რენტგენოგრამის გადაღება არ არის საჭირო თუ პაციენტი ასიმპტომურია. 
მკურნალობის დასრულებიდან 2 - 4 კვირის შემდეგ რენტგენოგრაფია შეიძლება საჭირო იყოს რეკურენტული პნევმონიის, პერსისტული სიმპტომების არსებობის, მძიმე ატელექტაზის, ატიპური ლოკალიზაციის მქონე ინფილტრატების ან მრგვალი პნევმონიის შემთხვევაში. 

პროგნოზი - პრაქტიკულად ჯანმრთელი ბავშვების უმეტესობა, რომლებმაც გადაიტანეს პნევმონია, გამოჯანმრთელდებიან მოკლე დროში. ზოგიერთი კვლევით გამოვლინდა, რომ პაციენტების ნახევარს რომლებიც ჰოსპიტალიზებულები იყვნენ ვირუსული პნევმონიის დიაგნოზით, გამოუვლინდათ ასთმისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები ჰოსპიტალიზებიდან 5 წლის შემდეგ. არ არის ნათელი, რამდენად დაკავშრებულია ეს შემთხვევები არადიაგნოსტირებულ, უკვე არსებულ ასთმასთან ჰოსპიტლიზაციის დროს, თუ განვითარდა საზოგადოებაში შეძენილი ვირუსული პნევმონიის შემდეგ.  

პედიატრიული საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის ემპირიული ორალური ანტიბიოტიკოთერაპია ამბულატორიულ პაციენტებში 

ასაკი მედიკამენტი
1 – 6თვე 
( Chlamydia trachomatis - ის გარდა) <3 to 6 თვის ასაკში სავარაუდო ბაქ. პნევმონიით ხდება ჰოსპიტალიზება. 
6თვე - 5წ. 
(ტიპიური ბაქ. პნევმონია) _ ამოქსიცილინი 90მგ/კგ/დღ. გაყოფილი 2 – 3 დოზად, მაქს. 4 გ/დღ. ან
_ ამოქსიცილინ - კლავულანატი 90მგ/კგ/დღ. გაყოფილი 2 – 3 დოზად ამოქსიცილინზე გათვლით, მაქს. 4 გ/დღ. (ამოქსიცილინის კომპ.)  ან
პაციენტებში პენიცილინზე არა I ტიპის ჰიპერმგრძნობელობით: 
_ ცეფდინირი 14მგ/კგ/დღ. გაყოფილი 2 დოზად (მაქს. 600მგ/დღ.) ან
პაციენტებში პენიცილინზე I ტიპის ჰიპერმგრძნობელობით: 
_ ლევოფლოქსაცინი 16 – 20 მგ/კგ/დღ. გაყოფილი 2 დოზად (მაქს. 750 მგ/დღ.) ან
_ კლინდამიცინი 30 – 40 მგ/კგ/დღ. გაყოფილი 3 – 4 დოზად (მაქს. 1.8გ/დღ.)  ან
_ ერითრომიცინი 30 – 50 მგ/კგ/დღ გაყოფილი 4 დოზად (მაქს. 2გ/დღ, 3.2გ/დღ. ეთილსუქცინატი)  ან 
_აზითრომიცინი 10მგ/კგ I დღეს, მომდევნო 4დღე 5მგ/კგ (მაქ. 500მგ I დღეს და მომდევნო დღეებში 250მგ) ან
_კლარითრომიცინი 15მგ/კგ/დღ. გაყოფილი 2 დოზად (მაქს. 1 გ/დღ.)

 

≥5 წ. 
Mycoplasma pneumoniae or Chlamydophila pneumoniae _ ერითრომიცინი 40 – 50 მგ/კგ/დღ. გაყოფილი 4 დოზად (მაქს. 2 გ/დღ., 3.2 გ.დღ. ეთილსუქცინატი) ან
_აზითრომიცინი 10მგ/კგ I დღეს, მომდევნო 4დღე 5მგ/კგ (მაქ. 500მგ I დღეს და მომდევნო დღეებში 250მგ) ან
_კლარითრომიცინი 15მგ/კგ/დღ. გაყოფილი 2 დოზად (მაქს. 2 გ/დღ.) ან
_დოქსიციკლინი 4 მგ/კგ/დღ. გაყოფილი 2 დოზად (მაქს. 200მგ/დღ.) ან
პაციენტებში ≥ 18 წ.  :
_ლევოფლოქსაცინი 8 – 10 მგ/კგ დღეში 1ჯერ 5 – 16 წლის ბავშვებში (მაქს. 500მგ/დღ.), >16წ. 500 მგ დღეში 1ჯერ ან
_მოქსიფლოქსაცინი 400 მგ. დღეში 1ჯერ.

≥5 წ. 
ტიპიური ბაქ. პნევმონია _ ამოქსიცილინი 90მგ/კგ/დღ. გაყოფილი 2 – 3 დოზად, მაქს. 4 გ/დღ. ან
პაციენტებში პენიცილინზე არა I ტიპის ჰიპერმგრძნობელობით: 
_ ცეფდინირი 14მგ

This is the main content. To display a lightbox click here

This is the lightbox content. Close