ENG

მაღალკვალიფიციური ექიმ-პედიატრის მომსახურება

24 საათიანი უფასო სატელეფონო კონსულტაცია

სათაური: ჰიპოვოლემიური შოკი

 შესავალი: ჰიპოვოლემიური შოკი ხასიათდება ინტარვასკულარული სითხის მოცულობის შემცირებით გამოწვეული არაადექვატური ქსოვილოვანი პერფუზით, რომლის მიზეზიცაა სითხეების დაკარგავა  ან არაადექვატური მიღება. მნიშვნელოვანია კლინიცისტისთვის მოახდინოს ჰიპოვოლემიური  შოკის ადრეულ სტადიაზე შეფასება, სანამ გამოიხატება ჰიპოტენზია, რადგან ადრეულ ეტაპზე უფრო მეტად ხდება მკურნალობაზე რეაგირება. ჰიპოვოლემური შოკის ეფექტური მენეჯმენტი მოიხოვს აგრესიულ მიდგომას, კერძოდ სითხეების დიდი რაოდენობთ გადასხმას  და მიმდინარე დანაკრაგების მკაცრ კონტროლს ( ჰემორაგია )
შემდგომი საფეხურები არის დეფიციტის შევსება (დამოკიდებულია როგორი სახის და მოცულობის დანაკრაგი იყო) და მეტაბოლური დარგვევების გასწორება(ჰიპოგლიკემია, ელეცტროლიტების დისბალანსი)
ეტიოლოგია: მიზეზები , რომლებიც იწვევენ  სითხეების დანაკარგს და მივყავართ ჰიპოვოლემიურ მდგომარეობასთან.
ღებინება ან დიარეა 
ოსმოსური დიურეზი 
კაპილარული ჟონვის სინდრომი (სეფსისი ან დამწვრობა)
ჰემორაგია
სითხეების არაადექვატური მიღება ( ძირითადად ჩვილები  და პატარა ბავშვები, რომლებსაც დამოუკიდებლად არ შეუძლიათ  სითხეების მიღება)

 დიარეით მიმდინარე დაავადებების დროს ჰიპოვოლემიური შოკი   არის სიკვილის ძირითადი მიზეზი. ჰემორაგიული შოკის მიზეზი ბავშვებში  ძირითადად არის ტრავმა , უფრო იშვიათად -  გასტროინტესტინური სისხლდენა, პოსტოპერაციული და ნამგლისებრ უჯრედოვანი ანემია.
პათფიზიოლოგია და კლასიფიკაცია: ჰიპოვოლემიური შოკი ვითარდება როდესაც ქსოვილოვანი პერფუზია მნიშვნელოვნად არის დაქვეითებული იმის გამო,რომ არასაკმარისი ინტრავასკულარული მოცულობა ვერ უზრუნველყოფს პრედატვირთვაs და გულის წუთმოცულობას. სითხეების დანაკარგი შეიძლება იყოს მკაცრად ინტრავასკულარული ( ჰემორაგია ან კაპილარული ჟონვის სინდრომი) , კომბინირებული- ინრავასკულარული და ექსტარვასკულარული ( დამწვრობა ) ან პირდაპირ eქსტრავასკულარული (დიარეა)
საწყისი კომპენსატორული მექანიზმი იწყება წყურვილის შეგრძნების გაძლიერებით და თირკმლების მიერ წყლის შეკავებით. შემდგომი კომპენსატორული მექანიზმები ჩაერთვება როდესაც გულის წუთმოცულობა (მოცირკულირე სითხის მოცულობა) მნიშვნელოვნად ქვეითდება. კერძოდ:
ტაქიკარდია -  ზრდის  გულის წუთმოცულობას, გულის შეკუმშვის სიხშირის ზრდის ხარჯზე. (თუმცა იშიათ შემთხვევაში, პარკუჭების ავსების დროის შემოკლებამ  შეიძლება პირიქით შეამციროს დარტყმითი მოცულობა და შესაბამისად  გულის წუთმოცულობაც გააუარესოს).
გაზრდილი სისტემური ვასკულარული წინააღმდეგობა , გამოწვეული სიმპათიკური ნერვული და რენინ-ანგიოტენზინის სიტემიs გააქტიურებით, იწვევს სისხლის ნაკადის რედისტრიბუციას,  კერძოდ სისხლის მიწოდება უმჯობესდება გულისა და ცენტრალური ნერვული სისტემისკენ, ხდება ცირკულაციის ცენტრალიზაცია.
გაზრდილი გულის კუმშვადობა უზრუნველყოფს დარტყმიტთი მოცულობის გაზრდას და პარკუჭების დაცლას.
 ჰიპოვოლემიური შოკიs დროს ბავშვებში,  ჰიპოტენზია შეიძლებa განვითარდეs მოგვიანებით. მაშინ როცა ინტრავასკულარული სითხის მოცულობა მცირდება 30 პროცენტით და მეტით. კომპენსატორული ვაზოკონსტრიქცია  უზრუნველყოფს წნევის შენარჩუნებას შემცირებული პერფუზიის ხარჯზე, შედეგად ჰიპოვოლემიური შოკი პროგრესირდება სწრაფად და როცა უკვე განვითარდება  ჰიპოტენზია  გადადის კარდიოგენულ კოლაფსში და გულის არესტში. 
შოკის მიმდინარეობაში არჩევენ შემდეგ საფეხურებს: (1, 2, 3,4,5)
კომპენსირებული შოკი: ორგანიზმის ჰომეოსტაზური მექანიზმები ტაქიკარდიით და პერიფერიული ვაზოკონსტრიქციით სწრაფად აკომპენსირებენ დაქვეითებულ პერფუზიას. ნარჩუნდება ნორმოტენზია, სამაგიეროდ ვლინდება გრილი კიდურები, სუსტი პერიფერიული პულსი და ოლიგურია.
დეკომპენსირებული შოკი: ამ დროისათვის კომპენსატორული მექანიზმები უკვე ამოწურულია, ვლინდება ცალკეულ ორგანოტა დისფუნქცია, არტერიული წნევა ქვეითდება, გულისცემის სიხშირე იკლებს. თუ ჰიპოტენზია უფრო გაღრმავდა ბავშვის მდგომარეობა კრიტიკულად უარესდება და ვითარდება კარდიოვასკულარული კოლაფსი ან არესტი.
შეუქცევადი შოკი: ტაქიკარდია იცვლება ბრადიკარდიით, წნევა ეცემა, გამოხატულია მულტიორგანული უკმარიშობა. პროცესი უმრავლეს შემთხვევაში შეუქცევადია და მთავრდება სიკვდილით.


ჰიპოვოლემია კლასიფიცირდება  ხარისხებად სითხის დანაკრგის მოცულობის მიხედვით
ბავშვებში არაჰემორაგიული დანაკარგებით, სითხის დეფიციტი შეიძლება იყოს მსუბუქი საშუალო და მძიმე , იმისდა მიხედვით სხეულის წონის რა პროცენტია დაკარგიული:
3%- 5% მსუბუქი.
6%-9% საშუალო.
10% და მეტი მძიმე. 
კლინიკური მახასიათებლები გამოიყენება იმისათვის რომ ავღწეროთ წონის დანაკრგი. ბევრ ბავშვს საშუალო  დეფიციტითაც, თუ სითხის დაკარგვა ხდება მწვავედ,  უვითარდება  პერფუზიის შემცირება და  ჰიპოვოლემიური შოკი.
ბავშვებში ჰემორაგიული დანაკრგი კლასიფიცირდება 4 ჯგუფად იმისდა მიხედვით მოცირკულირე სისხლის მოცულობის  რა პროცენტია დაკარგული:
1 ჯგუფი- როცა სისხლის 15% დაკარგული, მინიმალური ფიზიოლოგიური ცვლილებები ვითარდება და ავადმყოფი კარგად ემორცჩილება კრისტალოიდებით შევსებას
2 ჯგუფი- 15 %-30%, მსუბუქი ტაქიკარდია და ტაქიპნოე, სუსტი ავსების პულსი. მსუბუქად გახანგრძლივებული კაპილარული ავსება, შემცირებული შარდის გამოყოფა და მსუბუქი აგზნება.პაციენტები საჭიროებენ კრისტალოიდებს და შეიძლება დასჭირდეთ სისხლის გადასხმა.
3 ჯგუფი _ 30%-40%, მწვავე სისხლკარგვა,( ვითარდება  ტაქიკარდია, ტაქიპნოე, ჰიპოტენზია, გახანგრძლივებული კაპილარული ავსება,შეცვლილი მენტალური სტატუსი, ოლიგურია.)სასწრაფო კრისტალოიდების გადსახმა არის საჭირო. უმეტესობა პაციენტებს სჭირდებათ სისხლის კომპონენტები.
4 ჯგუფი -  40 % და მეტი დანაკარგი. ნიშნები შოკის არის ნათელი და სიცოცხლისთვის საშიში. კანი ცივი ფერმკრთალი, ღრმად დაბინდული მენტალური სტატუსი, გამოხატული ტაქიპნეა და ტაქიკარდია,ანურია. მკურანლობის ტაქტიკა -  სასწრაფოდ სისხლის კომპონენტები , შეიძლება საჭირო გახდეს ქირურგიული ჩარევა სისხლდენის შესაჩერებლად. 
დიაგნოსტიკა - კარდიოვასკულარული კოლაფსი უნდა შეფასდეს სასწრაფოდ და  დაიწყოს დახმრება. 
ბავშვები,  რომლებმაც მიიღეს ტრავმა და აქვთ ჰემორაგიული შოკი, საჭიროებენ სტაბილიზაციას ( ხერხემლის ომიბილიზაცია ,დაჭიმული პნევმოთოროქსის მკურნალობას) 
ანამნეზი: განვსაზღვროთ რა სახის დანაკარგია, რომ მოვახდინოთ სწორი მენეჯმენტი
ფიზიკური კვლევა:  შემცირებული ცერებრალური პერფუზიის,შემცირებული ქსოვილოვანი პერფუზიის სიმპტომები( ცივი კიდურები , გახანგრძლივებული კაპილარული ავსება)
სპეციფიკური თავისებურებები ბავშვებში: საყურადღებოა ბავშვები ჰოპოტენზიური ისტორიით ჰემორაგიული შოკის დროს
ბავშვებში ჰემორაგიული შოკის დროს გამოხატულია სუსტი პულსური წნევა გაზრდილი დიასტოლური წნევა, ეს ყველაფერი ხდება მომატებული ვასკულარული რეზისტენტობის ფონზე.
სიმპტომები სითხის მნიშვნელოვანი დანაკარგის დროსაც შეიძლება ნაკლებად დრამატული იყოს ბავშვებში ჰიპერტონური დეჰიდრატაციის შემთხვევაში .რადგან პლაზმის გაზრდილი ოსმოლარობა დევნის წყალს უჯრედის გარეთ, საწყის ეტაპზე ამცირებს ექსტრაცელულური სითხის დანაკრგს.
მუცლის შებერვა და დაჭიმვა დამახასიათებელია მუცლის ღრუში კატასტროფებისთვის როგორიცაა  ნაწლავთა გაუვალობა ,  პერფორაცია,  პერიტონიტი, არსებული დაზიანება უნდა იქნას გათვალისწინებული  მუცლის ტრავმის არ არსებობის შემთხვევაში.
მიმდინარე დანაკარგები უნდა იქნას გათვალისწინებული და მოხდეს შევსება .
დამხმარე მონაცემები:  დიაგნოზის დასმა ხდება ფიზიკალური ნიშნების და სიმპტომების მიხედვით.  როგორც კი იქნება  დაწყებული მკურნალობა ,  დამხამრე მონაცემები დაგვეხმარება მოვახდინოთ ელექტროლიტების და მეტაბოლური დარღვევების  კორექცია.
ლაბორატორული კვლევები: ელექტროლიტების შემცველობა - ნატრიუმის და კალიუმის შემცველობის დარღვევები  დამახასიათებლია ჰიპოვოლემიური შოკისთვის. ნატრიუმის კონცენტრაცია პლაზმაში განსაზღვრავს როგორი სახის დანაკარგი გვაქვს .
ჰემატოკრიტი :პაციენტებს მწვავე ჰემორაგიული შოკით თავიდან შეიძლება ჰქონდეთ ნორმალური ჰემტოკრიტი, რაც არ გამორიცხავს დინამიკაში ამ მაჩვენებლის სერიულ კვლევას. 
სისხლის ჯგუფი და რეზუსი:  დადგენას დაახლოვებით სჭირდება 40 წუთი , მომზადებას სჭირდება 20 წუთი,  ამიტომ  O Rh- negative  სისხლი შეიძლება გამოყენებული იქნას მასთან , ვინც საჭიროებს საწრაფო გადასხმას. ჰიპოკალცემია და კოაგულაციური დარღევები ვითრდება მათთან ვინც საჭიროებს მასიურ გადასხმებს.
სხვა კველევბი: მუცლის ღრუს სონოგრაფია, გულმკერდის რენტგენოგრაფია
მენეჯმენტი: წარმატებული მენეჯმენტი მოიცავს დროულ ამოცნობას და დახმარებას.

სასუნთქი გზების მენეჯმენტი მოიცავს ჟანგბადის მიწოდებას, დადებითი წნევით ვენტილაციას , ინტუბაციას( რესპირატორული უკმარისობის შემთხვევაში)
იმობილიზაცია და  ვასკულარული მიდგომა  
სითხეებით უზრუნველყოფა: მიზანი არის მოცულობის სწრაფი შევსება ბოლუსით 20 mL/kg იზოტონური სითხე  10-15 წუთის განმავლობაში.  განმეორებით 3–ჯერადად  ბოლუსურად მიწოდებული სითხის მაქსიმალური დოზა- იზოტონური კრისტალოიდური ხსნარის არის  60 მლ/კგ 30-60 წთ-ის განმავლობაში (ბოლუსური  ერთჯერადი დოზა 20მლ/კგ-ზე ). ბავშვებში ძირითადად იხმარება იზოტონური კრისტალოიდები. სწრაფი გამოყენება ჰიპერტონული ან ჰიპოტონური კრისტალოიდებისა იწვევს გართულებებს, როგორიცაა ცერებრალური შეშუპება, ჰიპონატრემია, ოსმოსური დემიელინიზაცია და სიკვდილი.
ბავშვები პოსტჰემორაგიული შოკით საჭიროებენ ყოველ დაკარგულ მილილიტრ სისხლზე 3 მლ კრისტალოიდის გადასხმას.
ბოლუსური ინფუზიის შემდეგ უნდა გავითვალისწინოთ შემდეგი მაჩვენებლები :
ყოველი ბოლუსის წინ და შემდეგ აუცილებელია გაკონტროლდებს პაციენტის მაჩვენებლები: პერიფერიული პერფუზია და სითხით გადატვირთვის ნიშნები
( ოქსიგენაციის გაუარესება, გალოპის რითმი, ჰეპატომეგალია)
სისხლის წნევა - სისტოლური მინიმუმ  60 mmHg    ერთ თვემდე ბავშვებში , 70 mmHg + [2 x ასაკი წლებში]  1 თვიდან 10 წლამდე , 90 mmHg 10წლიდან 17 –მდე.
ხარისხობრივი შეფასება ცენტრალური და პერიფერიული პულსის (ძლიერი, დისტალური პულსი ტოლი ცენტრალურის)
კანის პერფუზია(თბილი შეხებით, კაპილარული ავსება  2წმ)
მენტალური სტატუსი
შარდის გამოყოფა  (≥1 mL/kg საათში)

შემდგომი მკურნალობა უნდა განისაზღვროს  სისხლში ელექტროლიტების, გლუკოზის, კალციუმის დონის ცვლილებების მიხედვით . 
ბავშვებში, რომელთა მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა 60მლ/კგ კრისტალოიდური ხსნარის მიღების შემდეგ, აუცილებელია ვეძებოთ  შოკის სხვა მიზეზი.

დამატებითი ღონისძიებები იმ პაციენტებისათვის, რომელთა მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა 60მლ/კგ კრისტალოიდური ხსნარის ინფუზიით:

ჰემორაგიული შოკის შემთხვევაში საბოლოო მკურნალობის მეთოდია ერითროციტული მასის ბოლუსი 10 მლ/კგ. მოზრდილებისაგან განსხვავებით პედიატრიული ტრავმული ჰემორაგიული შოკის დროს სითხით შეზღუდვა არ არის რეკომენდირებული. საბოლოო თერაპიული მიზანია: ცირკულაციის აღდგენა და ანემიის კორექცია.
არაჰემორაგიული ჰიპოვოლემიური შოკის დროს სითხის ზუსტი დანაკარგის განსაზღვრა ვერ ხერხდება( იგულისხმება როგორც პათოლიგიური, ასევე მიმდინარე დანაკარგი)
კოლოიდური ხსნარები შესაძლოა გამოყენებული იქნას კაპილარული ჟონვადობის ან ჰიპოალბუმინემიის შემთხვევაში, თუ 60მლ/კგ კრისტალოიდებით ბოლუსი არაეფექტურია. აქვე ავღნიშნავთ, რომ  არც ერთი რანდომიზირებული კვლევით არ არის დადასტურებული კრისტალოიდების ან კოლოიდების გამოყენების უპირატესობა ჰიპოვოლემიური შოკის მკურნალობაში.

ჰიპოვოლემიური შოკის მკურნალობაში ვაზოაქტიური მედიკამენტები არ გამოიყენება, რადგან მოცირკულირე სითხის შევსება მათი მეშვეობით არ ხდება და ღრმავდება ქსოვილოვანი ჰიპოქსია ( გამონაკლისს შეიძლება წარმოადგენდეს სიცოცხლისათვის საშიში ჰიპოტენზია, როდესაც ინფუზიით ვერ ვასწრებთ დანაკარგის შევსებას, ასეთ დროს შეიძლება ვაზოპრესორების ხანმოკლე გამოყენება სითხით რეანიმირების პარალელურად, რათა მოცირკულირე სითხის მოცულობის აღდგენამდე შევინარჩუნოთ კორონარული და თავის ტვინის პერფუზია )
მკურნალობის დასრულება:
სისხლძარღვთაშიდა მოცულობის აღდგენის შემდეგ პაციენტის მდგომარეობა სტაბილურდება, აუცილებელია გაგრძელდეს ძირითადი დაავადების მკურნალობა.
საინფუზიო სითხის შერჩევა:
ნორმონატრემიულ პაციენტებთან სითხის დეფიციტი უნდა შეივსოს იზოტონური მარილოვანი ხსნარით.
ბავშვებში მსუბუქი ჰიპონატრემიის შემთხვევაში სითხის დეფიციტი უნდა შეივსოს იზოტონური მარილოვანი ხსნარით.
მწვავე ჰიპონატრემიის შემთხვევაში  ნატრიუმის მიწოდება ხდება ისე, რომ ნატრიუმის დონემ სისხლის პლაზმაში მოიმატოს არაუმეტეს 0.5მექ/ლ საათში სიჩქარით( 12 მექ/ლ 24 საათში), რათა თავიდან ავიცილოთ ოსმოსური დემიელინიზაციის  და აქედან გამომდინარე შეუქცევადი ნევროლოგიური დარღვევების განვითარება.   პაციენტებთან გამოხატული ნევროლოგიური სიმპტომებით, მნიშვნელოვანია პირველ რამოდენიმე საათში  ავწიოთ ნატრიუმის დონე სისხლში  მინიმუმ 5 mEq/L -მდე.
ბავშვებში, რომელთაც გამოხატული აქვტ  ჰიპოვოლემია  და ჰიპერნატრემია (> 155 mEq/L) მკურნალობის მიზანია   სითხის დეფიციტის შევსება ისე,რომ ნატრიუმის შემცველობა დაქვეითდეს არაუმეტეს  0.5 mEq/L საათში სიჩქარით, ხოლო 24 საათში არაუმეტეს 12 mEq/L -ით. უფრო სწრაფი კორექცია შეიძლება გახდეს ტვინის შეშუპების მიზეზი. 

This is the main content. To display a lightbox click here

This is the lightbox content. Close