ENG

მაღალკვალიფიციური ექიმ-პედიატრის მომსახურება

24 საათიანი უფასო სატელეფონო კონსულტაცია

სათაური: მწვავე ინფექციური ფარინგიტი ბავშვებში

მწვავე ინფექციური ფარინგიტი ბავშვებში
ფარინგიტი ერთერთი ყველაზე ხშირი პათოლოგიაა პედიატრიულ პაციენტებში. იგი ბავშვთა ასაკის ზედა სასუნთქი გზების პათოლოგიის 1/3 -ს შედაგენს, GABHS ფარინგიტის შემთხვევების რიცხვი პიკს აღწევს 5-15 წლამდე ასაკის ბავშვებში. 2 წლამდე ასაკის ბავშვებში ფარინგიტის ძირითადი მიზეზი ვირუსული ინფექციაა, თუმცა ოჯახის წევრებს შორის სტრეპტოკოკული ფარინგიტის არსებობა ზრდის ინფექციის რისკს. ბაქტერიული ფარინგიტის ალბათობა იმატებს 5 წლიდან. 

ინფექციური ფარინგიტის ეტიოლოგია

ინფექციური ფარინგიტის ეტიოლოგიური სტრუქტურა მრავალფეროვანია, რაც დამოკიდებულია ბავშვის ასაკზე, წელიწადის დროზე და გეოგრაფიულ მდებარეობაზე (ცხრილი 1). 

ბაქტერიული პათოგენები Group A Streptococci
Group C  Streptococci
Group G Streptococci
Clamidia Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Arcanobacterium haemoliticum
Corrynebacterium diphtheria
Fusobacterium necrophorum
Neisseria gonorrheae
Treponema pallidum
Francissela tularensis

Rhinovirus
Adenovirus
Influenza A and B
Parainfluenza
Coxackievirus
Coronavirus
Echovirus
HSV, HIV, EBV, CMV, RSV, Metapnevmovirus

ბაქტერიული აგენტებიდან წამყვანია streptococcus pyogenes (A ჯგუფის სტრეპტოკოკი,  GAS). 5 - 15 წლამდე ასაკის ბავშვებში ფარინგიტის 15%-30% გამოწვეულია GAS ინფექციით. შემთხვევების რიცხვი პიკს აღწევს ზამთარსა და ადრეულ გაზაფხულზე. სტრეპტოკოკული ფარინგიტი უფრო ხშირია სასკოლო ასაკის ბავშვებში, თუმცა გვხვდება წინასკოლამდელ ასაკშიც. არ არსებობს ერთი რომელიმე ნიშანი ან სიმპტომი რომელიც მიუთითებს GAS ფარინგიტის არსებობას. შესაძლო სტრეპტოკოკულ ფარინგიტზე მეტყველებს:
უეცრად დაწყებული  ყელის ძლიერი ტკივილი 
ასაკი 5-15 წელი, წელიწადის დრო (ზამთარი ან ადრეული გაზაფხული)
ცხელება
ხშირია თავის ტკივილი, მიალგია, მუცლის ტკივილი 
გულისრევა, ღებინება
მწვავე ფარინგიტის ნიშნები (ჰიპერემია, შეშუპება, ექსუდატის არსებობა), პეტექიები სასაზე და ხახის უკანა კედელზე, ნაქის ჰიპერემია და შეშუპება, ტ ონზილების ჰიპერპლაზია
გადიდებული და მგრძნობიარე კისრის წინა ლიმფური კვანძები (მეტი 1 სმ-ზე)
კანზე ქუნთრუშასმაგვარი გამონაყარი
ზედა სასუნთქი გზების ვირუსული ინფექციის ნიშნების და სიმპტომების არარსებობა
ვირუსული ფარინგიტი უფრო ხშირია ბაქტერიულ ფარინგიტთან შედარებით.  ვირუსული ფარინგიტის დროს ყელის ტკივილი ზომიერია . მას თან ახლავს  ზედა სასუნთქი გზების კატარალური მოვლენები 
რინორეა, ცემინება
ხველა, ზოგჯერ შეცვლილი ხმით
კონიუნქტივიტი 
კანზე  პაპულო-ვეზიკულური ტიპის გამონაყარი (ვირუსული ეგზანთემა)
სტომატიტი, წყლულოვანი დაზიანებები პირის ღრუში
ზოგჯერ აღინიშნება დიარეა

ვირუსული ფარინგოტონზილიტიდან  აღსანიშნავია:
ინფექციური მონონუკლეოზი - დაავადებისთვის დამახასიათებელია ექსუდაციური ტონზილიტი, წინა და უკანა ცერვიკალური ან გენერალიზებული ლიმფადენოპათია, ცხელება, ჰეპატომეგალია. პერიფერიულ სისხლში ატიპიური ლიმფოციტების არსებობა ადასტურებს დისაგნოზს . EBV  სეროლოგიური კვლევით ვლინდება  IGM მატება. დავადება უფრო ხანგრძლივად მიმდინარეობს სხვა ვირუსული ფარინგიტებისგან განსხვავებით.
ჰერპანგინა - ეტიოლოგიური აგენტი არის  A ჯგუფის კოქსაკის ვირუსი. დაავადებისთვის დამახასიათებელია ვეზიკულური ენანთემა ხახის უკანა კედელზე, ნაქსა და რბილ სასაზე. გამონაყარი არ აღინიშნება პირის ღრუს წინა ნაწილში.
ხელის-ფეხის-პირის დაავადება - აღნიშული დაავადება ენტეროვირუსული ინფექციაა, დამახასიათებელია პირის ღრუში წყლულოვანი დაზიანებები; ვეზიკულური, პაპულური ან პუსტულური გამონაყარი ხელისა და ფეხის გულებზე, ასევე დუნდულოების მიდამოში. მცირე ასაკის ბავშვებში გამონაყარი  ზოგჯერ ვლინდება კიდურების დისტალურ ნაწილებზე და სახეზეც.
ფარინგოკონიუქტივალური ცხელება - გამომწვევი  არის ადენოვირუსი. კლინიკურად გამოხატულია ექსუდაციური ტონზილიტი,  კონიუნქტივიტი, ლიმფადენოპათია და ცხელება. ვლინდება 5 წელზე მეტი ასაკის ბავშვებში.

მკურნალობის, გართულებების და დაავადების გავრცელების პრევენციის თვალსაზრისით დიდი მნიშვნელობა ენიჭება პათოლოგიური აგენტის იდენტიფიკაციას. ბავშვებში მწვავე ფარინგიტის უხშირესი ეტიოლოგიური აგენტი ვირუსია. თუმცა ზამთარსა და ადრეულ გაზაფხულზე  პაციენტთა 35-40%-ში ვლინდება GAS ფარინგიტი , რაც მოითხოვს ანტიმიკრობულ თერაპიას. 
GAS ფარინგიტის შეფასების სქემა
ასაკი 5-15 წელი
წელიწადის დრო (ზამთარი ან ადრეული გაზაფხული)
ფიზიკალური გასინჯვით მწვავე ფარინგიტის ნიშნები (ჰიპერემია, შეშუპება და/ან ექსუდატი)
ჰიპერპლაზიური კისრის წინა ლიმფური კვანძები
ცხელება (101-103 F)
ზედა სასუნთქი გზების ვირუსული ინფექციის ნიშნების და სიმპტომების არარსებობა
ზემოთაღნიშნული ექვსივე ნიშნის არსებობისას ხახის კულტურა დადებითია 85%-ში, ხუთი სიმპტომის არსებობის შემთხვევაში კი 50%-ში


GAS ფარინგიტის დიაგნოზის დადასტურება ხდება მკურნალობის დაწყებამდე მიკრობიოლოგიური ტესტების საშუალებით (ხახის კულტურა ან ანტიგენის დეტექციის სწრაფი ტესტი RADT). მიკრობიოლოგიური ტესტების ჩატარებისას გათვალისწინებული უნდა იყოს პაციენტის ასაკი, წელიწადის დრო, კლინიკური ნიშნები და სიმპტომები, კონტაქტი სტრეპტოკოკული ინფექციით დაავადებულ პირთან. გარდა ამისა GAS ფარინგიტის იდენტიფიკაციისთვის მნიშვნელოვანია კონტაქტი იმ ადამინთან, ვისაც ანამნეზში აღენიშნება მწვავე რევმატიული ცხელება ან მწვავე პოსტსტრეპტოკოკული გლომერულონეფრიტი. მიკრობიოლოგიური ტესტები არ ტარდება იმ ბავშვებში ვისაც გამოხატული აქვთ ვირუსული ინფექციის ნიშნები (კონიუქტივიტი, რინორეა, ცემინება, ხმის შეცვლა, სტომატიტი ან/და  პირის ღრუში წყლულოვანი დაზიანებები, დიარეა). კვლევები ნაჩვენებია შემდეგ  შემთხვევებში:
ფიზიკალური გასინჯვით მწვავე ფარინგიტის ნიშნების (ჰიპერემია, შეშუპება და/ან ექსუდატი) არსებობისას და ვირუსული ინფექციის სიმპტომების არარსებობისას.
GAS ფარინგიტის ნიშნების არსებობისას, ანამნეზში კონტაქტი სტრეპტოკოკული ინფექციით დაავადებულთან
სტრეპტოკოკული ფარინგიტის გართულებები
არაჩირქოვანი გართულებები
მწვავე რევმატიული ცხელება
მწვავე პოსტსტრეპტოკოკული გლომერულონეფრიტი
ქუნთრუშა
სტრეპტოკოკული ტოქსიური შოკის სინდრომი
PANDAS სინდრომი (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder)
ჩირქოვანი გართულებები
შუა ყურის ანთება
სინუსიტი
ტონზილოფარინგეალური ცელულიტი და აბსცესი
ნეკროზული ფასცილიტი
სტრეპტოკოკული ბაქტერიემია
ლაბორატორიული დიაგნოსტიკა
სტანდარტულ საწყის კვლევას წარმოადგენს ხახის კულტურის შესწავლა, თუ მიკრობიულოგიური ანალიზის პასუხის მიღება ვერ ხორცილდება 48 საათში მაშინ რეკომენდირებულია სწრაფი ტესტების ჩატარება. სხვა შემთხვევაში ანტიგენის დეტექციის სწრაფი ტესტი რეკომენდირებულია მხოლოდ იმ პაციენტებში ვისაც აღენიშნებათ სტრეპტოკოკული ფარინგიტის ხუთი ან მეტი ნიშანი. თუ სწრაფი ტესტი უარყოფითია ნაჩვენებია ხახის კულტურა.  3-15 წლამდე ასაკის ბავშვების 5%-21% აღენიშნებათ სტრეპტოკოკის მტარებლობა. სამწუხაროდ არცერთი მიკრობიოლოგიური ტესტი არ ახდენს დიფერენცირებას სტრეპტოკოკის მტარებლობასა და მწვავე ინფექციას შორის. ამის გამო შესაძლებელია ცრუ დადებითი პასუხი (სტრეპტოკოკის მტარებლობის ფონზე სხვა აგენტით გამოწვეული ფარინგიტი) ან ცრუ უარყოფითი პასუხი (დაწყებული ანტიბიოტიკოთერაპიის ფონზე). ხახის კულტურის მგრძნობელობა სწრაფ ტესტებთან შედარებით მაღალია და შეადგენს  90-95%-ს.
სეროლოგია - სტრეპტოკოკული ინფექციის დადასტურება შესაძლებელია  ანტისტრეპტოკოკული ანტისხეულების ტიტრის განსაზღვრით (ანტისტრეპტოლიზინი O, ანტიდეოქსირიბონუკლეაზა B, ჰიალურონიდაზა, სტრეპტოკინაზა). აღსანიშნავია ის ფაქტი, რომ ანტისხეულების ტიტრი იმატებს 2-3 კვირის შემდეგ, ამდენად მწვავე სტრეპტოკოკული ფარინგიტის დიაგნოსტირებისთვის აღნიშნულ მეთოდს ღირებულება არ გააჩნია.
მკურნალობა
ვირუსულ ფარინგიტი არ საჭიროებს სპეციფიურ თერაპიას, ნაჩვენებია ადექვატური  სიმპტომური მკურნალობა (ადექვატური ჰიდრატაცია, ყელის ტკივილის შემსუბუქება, ცხელების მართვა ანტიპირეტიკული მედიკამენტების გამოყენებით)
სტრეპტოკოკული ფარინგიტის დროს რეკომენდირებულია ანტიმიკრობული თერაპია. ანტიმიკრობული თერაპიის მიზანია
დაავადების ხანგრძლივობის შემცირება, გართულებების პრევენცია
მწვავე რევმატიული ცხელებისა და  პოსტრეპტოკოკული გლომერულონეფრიტის პრევენცია
სტრეპტოკოკის მტარებლობისა და დაავადების გავრცელების პროფილაქტიკა
ანტიმიკრობული თერაპია გამართლებულია GAS ფარინგიტის მიკრობიოლოგიურად დადასტურებული ტესტების დროს და ასევე იმ პაციენტებში , რომლებსაც აღენიშნებათ სტრეპტოკოკული ფარინგიტის კლინიკური  და ეპიდემიოლოგური ნიშნების მაღალი ინდექსი, მიუხედავად უარყოფითი ლაბორატორიული პასუხისა.(Grade 2B)
 A ჯგუფის B ჰემოლიზური სტრეპტოკოკი  მგრძნობიარეა პენიცილინის (ამპიცილინი, ამოქსაცილინი), ცეფალოსპორინების, მაკროლიდების და კლინდამიცინის მიმართ. სულფანილამიდებისა და ტეტრაციკლინების ჯგუფის ანტიბიოტიკები არ გამოიყენება. 

მოზრდილები ბავშვები
Oral penicillin V*
500 მგ 2-3 ჯერ დღეში 10 დღე თუ≤27 კგ: 250 2-3 ჯერ დღეში 10 დღე
თუ>27 kg: 500 მგ 2-3 ჯერ დღეში 10 დღე
Amoxicillin•
500 მგ 2 ჯერ დღეში 10 დღე 50 მგ/კგ/დღეში (მაქს 1000 მგ) გაყოფილი ორ ან სამ მირებაზე; 10 დღე
Intramuscular penicillin, single dose
ბენზანტინ პენიცილინ G  (ბიცილინიL-A )1,2 მლნ ერთ თუ≤27 კგ: ბენზატინ პენიცილინ  G დაპროკაინ პენიცილინ  G 1.2 მლნ ერთ.(Bicillin C-R 900/300)
თუ>27 კგ: ბენზანტინ პენიცილინ G  (ბიცილინიL-A )1,2 მლნ ერთ
Cephalexin•
500 მგ 2-ჯერ დღეში; 10 დღე 25-50 მგ/კგ/დღეში გაყოფილი 2 მიღებაზე; 10 დღე
Azithromycin‡
500 mg orally on day one followed by 250 mg daily on days two through five† 12 მგ/კგ დღეში ერთხელ, 5 დღე
Clarithromycin‡
250 მგ 2-ჯერ დღეში 10 დღე 7,5 მგ/კგ (მაქს 250 მგ) 2-გერ დღეში 10 დღE
Clindamycin
600 მგ 3-ჯერ დღეში 10 დღე თუ≤70 კგ: 7 მგ/კგ/დღეში10 days 
თუ>70 კგ: 600 მგ 3-ჯერ დღეში 10 დღე



   სტრეპტოკოკული ფარინგიტის დროს არჩევის პრეპარატია პენიცილინ  V
   ბენზატინბენზილპენიცილინის ინექცია მტკივნეულია მაგრამ ეფექტი 10 დღიანი კურსის იდენტურაია და ნაჩვენებია რევმატიული ცხელების მაღალი რისკის პაციენტებში.
   პენიცილინის ჯგუფზე ალერგიული რეაქციების დროს რეკომენდირებულია მაკროლიდები (კლარიტრომიცინი, აზიტრომიცინი ან ერითრომიცინი). 
   ორალური პენიცილინის ნაცვლად ხშირად გამოიყენება ამოქსაცილინი. 
   მორეციდივე  GAS ინფექციის დროს ნაჩვენებია ცეფალოსპორინების ჯგუფის ანტიბიოტიკები (ცეფადროქსილი, ცეფაკლორი, ცეფუროქსიმი, ცეფპოდოქსიმი, ცეფდინირი, ცეფიქსიმი, ცეფტიბუტენი , ცეფტრიაქსონი). ცეფპოდოქსიმი და ცეფდირინი ინიშნება ხუთი დღე, სხვა ცეფალოსპორინები 10 დღე.
მიკრობიოლოგიური დიაგნოსტიკური ტესტები დადებითია ასიმპტომურ პაციენტებში, რომლებიც ასევე მოითხოვენ ანტიმიკრობულ მკურნალობას. განმეორებითი თერაპიისას გათვალისწინებული უნდა იყოს წინა პერიოდში მიღებული ანტიბიოტიკი. მაგ: თუ პაციენტი მკურნალობდა სტრეპტოკოკულ ფარინგიტს პენიცილინის ჯგუფით და აღენიშნა რეციდივი, რეკომენდირებულია ამოქსაცილინ/კლავულანატი ან პირველი თაობის ცეფალოსპორინების ჯგუფის მედიკამენტი, ხოლო პირველი თაობის ცეფალოსპორინებით მკურნალობის შემდგომ განმეორებითი თერაპია ტარდება მეორე ან მესამე თაობის ცეფალოსპორინების ჯგუფის ანტბიოტიკებით.
ანალგეზია  - ინფექციური ფარინგიტის დროს ზომიერი და ძლიერი ყელის ტკივილის დროს ნაჩვენებია აცეტამინოფენის და ანთებისსაწინააღმდეგო არასტეროიდული მედიკამენტების გამოყენება (NSAIDs) (Grade 2A).  ასპირინი არ გამოიყენება ბავშვებში რეის სინდრომის განვითარების რისკის გამო. გლუკოკორტიკოსტეროიდების გამოყენება ყელის ტკივილის შემსუბუქების მიზნით რეკომენდირებული არ არის. მარილიანი სავლები საშუალების გამოყენება რეკომენდირებულია ყელის ტკივილის შემცირების მიზნით 6-8 წლის ასაკიდან. ორალური ანესთეზიური სპრეები (ბენზოკაინის ან ფენოლის შემცველი) ამცირებენ ყელის ტკივილს. მაგრამ რომელიმე ინგრედიენტმა შეიძლება გამოიწვიოს ალერგიული რეაქცია, გარდა ამისა ბენზოკაინის გამოყენება ასოცირებულია მეტჰემოგლობინემიის განვითარების რისკთან,  ამდენად მათი გამოყენება ორ წლამდე ასაკის ბავშვებში არ შეიძლება და არ არის რეკომენდირებული მწვავე ინფექციური ფარინგიტის მკურნალობაში.  16 წელზე მეტი ასაკის პეციენტებში ქლორჰექსიდინის (ტოპიკური ანტიმიკრობული საშუალება) და ბენზიდამინის  (ტოპიკური ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალება ) შემცველი სპრეების  გამოყენება ეფექტურია ვირუსული  ან სტრეპტოკოკული ფარინგიტის დროს. თუმცა მათი გამოყენება ბავშვთა ასაკში და მოზრდილებში შემდგომ კვლევებს საჭიროებს.

ტონზილექტომია
ტონზილექტომია ნაჩვენებია შემდეგ შემთხვევებში:
თუ ერთი წლის განმავლობაში აღინიშნება GAS ფარინგიტის დადასტურებული 7 ან მეტი ეპიზოდი
ორი წლის განმავლობაში ყოველწლიურად აღინიშნება GAS ფარინგიტის დადასტურებული 5 ან  მეტი ეპიზოდი
სამი წლის განმავლობაში ყოველწლიურად აღინიშნება GAS ფარინგიტის დადასტურებული 3 ან  მეტი ეპიზოდი




გამოყენებული ლიტერატურა
1. www. Uptodate. com 
Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents                         
Complications of streptococcal tonsillopharyngitis;    
Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis
Tonsillectomy and adenoidectomy in children
2. www. Emedicine.com 
Pediatric Pharyngitis 

3. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of Americaa
4. Current Diagnosis ann Treatmen in Pediatrics, Lounge

This is the main content. To display a lightbox click here

This is the lightbox content. Close